様式第5号(第11条関係)
年　　月　　日　

　笛吹市長　様

請求者　住所
氏名
電話番号　　　　　　　　　　

空家等解体費補助金請求書

年　　月　　日付け　　第　　号により確定通知のあった空家等解体費補助金について、笛吹市空家等解体費補助金交付要綱第11条第1項の規定により、次のとおり請求します。

1　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先口座
金融機関名		銀行　信用金庫
信用組合　農協		本店
支店	
フリガナ		
口座名義		
預金種類	普通　・　当座	口座番号