様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　

　笛吹市長　様

申請者　住所
氏名
電話番号　　　　　　　　　　

空家等解体費補助金交付申請書

　空家等解体費補助金の交付をされたく、笛吹市空家等解体費補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
また、補助対象者に該当しているか審査するため市が納税状況の確認を行うことに同意し、笛吹市暴力団排除条例第2条第1号から第3号までに規定する暴力団、暴力団員又は暴力団員等でないことを誓約します。

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円(千円未満切捨て)

2　空家等の区分　　□ 昭和56年5月31日以前に建築された空家等
 　　　　　　　　　□ 住宅地区改良法に規定する不良住宅

3　添付資料
(1)　位置図
　(2)　現況写真
　(3)　補助対象工事に係る見積書の写し(補助対象とならない工事等を含む場合は、その区分が明確なもの)
　(4)　登記事項証明書(未登記の場合にあっては、名寄帳兼課税台帳)
　(5)　空家等であることを証明する書類
　(6)　その他市長が必要と認める書類

　
同意書
(空家等が共有名義の場合のみ記入)

　申請者が空家等解体費補助金を利用し、空家等を解体すること及び補助対象者に該当しているか審査するため市が納税状況の確認を行うことに同意します。

　笛吹市長　様

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氏名

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