様式第10号(第12条関係)
年　　月　　日　

笛吹市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

障がい者福祉団体活動費補助金請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で補助金額の確定のあった障がい者福祉団体活動費補助金について、笛吹市障がい者福祉団体活動費補助金交付要綱第12条第1項の規定により、次のとおり請求します。

1　請求額
　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先　
金融機関名		銀行　信用金庫
信用組合　農協		本店
支店	
フリガナ		
口座名義		
預金種類	普通　・　当座	口座番号								

3　添付書類　
振込口座が確認できる書類(口座通帳写等)