様式第13号(第14条関係)
年　　月　　日　
笛吹市長　様
請求者　団体名
代表者名　　　　　　　　　　
連絡先

障がい者福祉団体活動費補助金概算払請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった障がい者福祉団体活動費補助金について、笛吹市障がい者福祉団体活動費補助金交付要綱第14条第2項の規定により、次のとおり請求します。

1　交付決定額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　請求額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　概算払の理由

4　振込先
金融機関名		銀行　信用金庫
信用組合　農協		本店
支店	
フリガナ		
口座名義		
預金種類	普通　・　当座	口座番号								

5　添付書類　
振込口座が確認できる書類(口座通帳写等)