様式第3号(第4条関係)

下水道排水設備指定工事店継続指定申請書

年　　月　　日　　

　笛吹市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　笛吹市下水道排水設備指定工事店規則第4条の規定により申請します。
営業所名称	　	
営業所所在地		
責任技術者氏名		登録番号	第　　　　号	
		登録番号	第　　　　号	
		登録番号	第　　　　号	
添付書類	1　誓約書(下水道排水設備指定工事店用)
2　法人の場合、定款又は寄附行為及び登記事項証明書並びに代表者の住民票の写し及び工事経歴書
3　個人の場合、住民票の写し及び工事経歴書
4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
5　選任する責任技術者の名簿及び責任技術者証の写し並びに雇用関係(他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況)を証する書類
6　工事施工に必要な設備及び器材調書
7　前年度分の納税証明書(法人にあっては法人市民税の納税証明書、個人にあっては市県民税の納税証明書) 
8　その他市長が特に必要と認める書類