様式第4号(第5条関係)

下水道排水設備指定工事店異動届

年　　月　　日　　

　笛吹市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者名)　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　笛吹市下水道条例第14条の規定により届け出ます。
営業の休止・廃止	休止	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	廃止	　　　　年　　月　　日	
代表者の住所変更	新	
	旧	
代表者の氏名変更	新	
	旧	
指定工事店の所在地変更	新	
	旧	
指定工事店の名称変更	新	
	旧	
責任技術者の異動	新	登録番号	第　　　　号	
	旧	登録番号	第　　　　号