様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日

笛吹市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

芦川グリーンロッジ利用許可申請書

　笛吹市芦川グリーンロッジを次により利用したいので許可してください。	
利用目的	　	
種別	利用月日	利用者区分	利用人員	使用料	
宿泊料	　　月　　日　　時から
　　月　　日　　時まで	小中学校の児童及び生徒	人	円	
		高等学校の生徒	人	円	
		その他	人	円	
休憩料	　　月　　日
　　時から　　時まで	　	人	円	
代表者氏名	　	計	人	円	
団体の場合はその名称	　	
連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　電話	
備考