様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　笛吹市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

芦川やすらぎの里利用許可申請書

　次のとおり芦川やすらぎの里の利用を申請します。
利用目的	　	
種別	利用月日	利用者区分	利用人員	使用料	
宿泊料	　　　　月　　日
　　　　時から
　　　　月　　日
　　　　時まで	小中学校の児童及び生徒	人	円	
		高等学校の生徒	人	円	
		その他	人	円	
休憩料	　　　　月　　日
時から　時まで	　	人	円	
代表者氏名	　	計	人	円	
団体の場合はその名称	　	
連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
備考