様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　　笛吹市長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名 　　　　　　 　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　

木造個人住宅耐震診断申込書

　次の木造住宅の耐震診断をしたいので、笛吹市木造個人住宅耐震診断支援事業実施要綱第5条の規定により耐震診断を申し込みます。

建物所在地地番	　笛吹市	
建物種類	□　　専用住宅　□　　(　　　　　　　　)　併用住宅	
構造及び階数	木造(瓦・鉄板・スレート・　　)葺き　　階建て	
床面積	1階　　　　　m2　　2階　　　　　m2　　合計　　　　　m2	
	　　(併用部分床面積　　　　　　　　m2)	
建築年次	□明治	　　　年　　　月
(昭和56年5月31日以前に工事着工したものが対象)	
	□大正		
	□昭和		
設計図書の有無	□　有	(□　確認申請　□　住宅金融公庫　□　その他)	
	□　無	　	
その他	
	
(注)　□　は、該当するものにを記入してください。
※　受付欄	※　決定欄	※　記事