別記様式(第8条関係)

健康診査費用助成申請書
　笛吹市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
受診者との関係　　　　　　　　　　	

　笛吹市妊婦、産婦及び乳幼児健康診査費用助成要綱に基づき、次のとおり必要書類を添えて申請します。

受診者	住所	　笛吹市	
	ふりがな	　	
	氏名	※旧姓(　　　　　　　)	
	電話	　	
生年月日	　	母子健康手帳番号	　	
受診医療機関	所在地	　	
	名称	電話　　　　　　　　　　　　	
健診の種類	妊婦健康診査　・　多胎妊婦健康診査　・　産婦健康診査
新生児聴覚検査　・　乳児一般健康診査	
申請額	円	(保険外診療分の金額)　
(別添領収書のとおり)　	
※母子健康手帳交付後、姓が変わった場合は旧姓を記入してください。
【助成金振込口座】

金融機関名	銀行　　金庫
組合　　農協	本店　　支店
支所　出張所	
預金種別	普通・当座	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名義人	　	

【承諾欄】

　私は、笛吹市が本申請に係る事務を行うに当たり、住民基本台帳等を閲覧することを承諾します。

　　　　　年　　　月　　　日
	
申請者　	住所
氏名	

(裏)
医療機関様へ

　この用紙は、笛吹市の妊婦、産婦及び乳児の健康診査に対する助成金の申請書類です。
　笛吹市民が、妊婦、産婦及び乳児健康診査を受けた場合は、次の項目についてご記入くださいますよう、ご協力よろしくお願いいたします。
【妊婦健診用】
妊婦健診年月日	健診時の妊娠週数	領収金額
(保険適用外分)	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
【多胎妊婦健診用】	
妊婦健診年月日	健診時の妊娠週数	領収金額(保険適用外分)	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
年　　　月　　　日　	週　	円　	
【産婦健診用】
産婦健診年月日	領収金額(保険適用外分)	
年　　　月　　　日　	円　	
年　　　月　　　日　	円　	
【新生児聴覚検査用】
新生児聴覚検査年月日	領収金額(保険適用外分)	
年　　　月　　　日　	円　	
【乳児健診用】
乳児健診年月日	健診時の妊娠週数	領収金額(保険適用外分)	
年　　　月　　　日　	月　	円　	
年　　　月　　　日　	月　	円　	

受診医療機関	所在地	　	
	名称	電話