新型コロナワクチン接種関係申請書

※以下1～4の内容をご確認いただき、必要な書類をご用意し、来所か郵送で手続きしてください。

不足書類がある場合は、手続きができない場合があります。

来所される方の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等）を持参してください。

家族等の代理申請も可能です。

以下のお問い合わせ先「健康づくり課　健康企画担当」宛にお送りください。

添付書類についてはコピーをしてご用意ください。

（パスポートについては顔写真、パスポートナンバー等が記載されたページをコピーしてください。）

予防接種証明書については、返送先の記載された切手を貼った返信用封筒をご用意し、同封してください。

添付書類：前住所地で接種した記録のある書類（接種済証、接種証明書、接種記録書等）

身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等）、接種済証

身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等）、接種済証、パスポート

単身赴任等やむを得ない理由で住民票が笛吹市にない方が笛吹市で新型コロナワクチン接種を受ける場合には、住所地外接種届を提出の手続きが必要です。住所地外接種を受ける場合には条件があり、条件内容によっては手続きが必要ない場合もありますので、詳細は健康づくり課までお問い合わせください。

添付書類：住民票登録地で発行された接種券、接種済証（1回以上接種している方）

新型コロナワクチンを含む予防接種関係の予診票等の送付先について、住民票とは異なる送付先を希望の場合は予防接種予診票送付先変更願を提出の上、手続きをお願いします。条件等がありますので、詳細は健康づくり課までお問い合わせください。

添付書類：申請者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等）