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更新日:2022年6月22日

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新型コロナワクチン接種関係申請書

新型コロナワクチン接種券発行申請書(兼転入者接種記録確認同意書)

新型コロナワクチン接種券発行申請書(兼転入者接種記録確認同意書)(PDF:551KB)

新型コロナワクチン接種券再発行等を行う方はこの申請書を提出して接種券の発行手続きをお願いします。

  • 転入により、笛吹市の接種券が必要な方

添付書類:前住所地で発行された接種券(接種記録のあるもの)または接種済証

記載例(転入)(PDF:631KB)

  • 接種券の紛失等により再発行を行う方

記載例(再発行)(PDF:618KB)

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF:97KB)

新型コロナウイルス感染症の予防接種証明書が必要な方は申請書に以下の添付書類をつけて発行手続きをお願いします。

  • 国内で使用の方

身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証等)、接種済証

  • 海外で使用の方

身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証等)、接種済証、パスポート

厚生労働省ホームページ「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(接種証明書)について」(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開きます)

接種証明書イメージ(厚生労働省)(PDF:618KB)

住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)

住所地外接種届(PDF:379KB)

単身赴任等やむを得ない理由で住民票が笛吹市にない方が笛吹市で新型コロナワクチン接種を受ける場合には住所地外接種届を提出の上手続きをお願いします。住所地外接種を受ける場合には条件がありますので、詳細は健康づくり課までお問い合わせください。

添付書類:住民票登録地で発行された接種券、接種済証(1回以上接種している方)

予防接種予診票送付先変更願

予防接種予診票送付先変更願(PDF:74KB)

新型コロナワクチンを含む予防接種関係の予診票等の送付先について、住民票とは異なる送付先を希望の場合は予防接種予診票送付先変更願を提出の上、手続きをお願いします。条件等がありますので、詳細は健康づくり課までお問い合わせください。

添付書類:申請者の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証等)

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お問い合わせ先

保健福祉部健康づくり課健康企画担当

〒406-0031 笛吹市石和町市部800 笛吹市役所 保健福祉館

電話番号:055-261-5062  ファクス番号:055-262-5100

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