居宅介護支援事業所の指定・更新・変更申請書等様式

居宅介護支援事業所の新規指定・更新・変更申請書および必要書類の様式等を掲載します。

変更届には、「指定居宅介護(介護予防)支援事業所の指定に係る記載事項付表1または付表2」を添付してください。

申請書等様式

• 居宅介護支援事業所の指定申請(更新申請)に係る添付書類一覧（エクセル：16KB）
• 様式第1号(第2条関係)指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所指定申請書（RTF：93KB）
• 様式第2号(第3条関係)変更届出書（ワード：23KB）
• 様式第3号(第3条関係)廃止・休止・再開届出書（RTF：70KB）
• 様式第4号(第4条関係)指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所指定更新申請書（ワード：26KB）
• 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(付表1)（ワード：24KB）
• 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(付表2)（ワード：23KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2-2）（エクセル：21KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：21KB）

関係書類

• 介護給付費算定に係る届出提出書類一覧（チェック用）（エクセル：15KB）

• 特定事業所加算算定に係る届出提出書類一覧（チェック用）（エクセル：18KB）

• 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（エクセル：21KB）

• 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（エクセル：14KB）

• (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：32KB）
• (参考様式2)管理者経歴書（ワード：40KB）
• (参考様式3)平面図（エクセル：26KB）
• (参考様式5)設備・備品一覧（ワード：29KB）
• (参考様式13)居宅誓約書（ワード：45KB）
• (参考様式14)介護支援専門員一覧（エクセル：29KB）

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください