居宅介護支援事業所の指定・更新・変更申請書等様式

居宅介護支援事業所の新規指定・更新・変更申請書および必要書類の様式等を掲載します。

変更届には、「指定居宅介護(介護予防)支援事業所の指定に係る記載事項」を添付してください。

介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）により、令和6年4月1日から厚生労働大臣が定める様式になりました。

申請書等様式

• 指定申請書　別紙様式第二号(一)
• 指定更新申請書　別紙様式第二号(二)
• 変更届出書　別紙様式第二号(四)
• 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(付表第二(十一))
• 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(付表第二(十二))
• 廃止・休止届出書　別紙様式第二号(三)
• 再開届出書　別紙様式第二号(五)
• R6.4〜介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
• R6.4・5介護給付算定に係る体制等状況一覧表等（居宅介護支援、介護予防支援）
• R6.6〜介護給付算定に係る体制等状況一覧表等（居宅介護支援、介護予防支援）（エクセル：952KB）

関係書類

• 指定居宅介護(介護予防)支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト
• 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
• 標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
• 標準様式2_管理者経歴書
• 標準様式3_平面図
• 標準様式4_設備等一覧表
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 標準様式6_誓約書
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　添付書類一覧（PDF：670KB）