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更新日:2021年9月16日

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介護予防・日常生活支援総合事業の各種申請書等様式(指定・変更等)

介護予防・日常生活支援総合事業の指定・変更・廃止等様式

介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定・変更・廃止等申請書および必要書類の様式等を掲載します。

指定申請に係る添付書類は以下をご確認ください。
変更届を提出する際は「事業所の指定に係る記載事項(各付表)」を添付してください。

提出書類等

介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等に関する届出書

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、加算等の算定を開始する月の前月の15日までに書類を提出してください。

また、加算の要件を満たさなくなった場合は、上記日程にかかわりなく速やかに提出してください。

提出書類

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表に加え、下段「関係書類」の提出書類一覧で必要書類を確認し、併せて提出してください。

関係書類

お問い合わせ先

保健福祉部長寿介護課給付適正担当

〒406-0031 笛吹市石和町市部800 笛吹市役所 保健福祉館

電話番号:055-261-1903 ファクス番号:055-262-1318

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