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更新日:2024年4月1日

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予防接種 申請書類

手続きできる予防接種の種類

〇高齢者用肺炎球菌(※肺炎球菌予防接種助成の詳細

〇高齢者インフルエンザ(※インフルエンザ予防接種助成の詳細

〇高齢者新型コロナ (※新型コロナ予防接種助成の詳細)

〇風疹抗体検査・第5期予防接種 ※風疹追加対策の詳細

手続きの方法

以下の1~3の手続きについて、内容をご確認いただき、必要な書類をご用意の上、来所か郵送で手続きをしてください。不備や不足書類等により、手続きできない場合があります。

・健康づくり課窓口に来所での手続き(即日発行)

 申請書と添付書類をお持ちの上、来所される方の身分証明書(マイナンバーカード・運転免許証等)を持参してください。家族等の代理申請も可能です。

・郵送での手続き(所要期間を考慮した上で、余裕をもってお手続きください)

以下の問い合わせ先「健康づくり課 健康企画担当」宛に、申請書等と添付書類をお送りください。

1.予診票発行申請書

各予防接種の予診票等の発行・再発行の際に、以下の申請書を記入し、手続きしてください。

60~64歳用予防接種交付願い(PDF:293KB) ※添付書類:障がいを証明する書類(障がい手帳等)

2.送付先変更願

 該当する予防接種についての予診票等の案内の送付先を、住民票とは異なる住所へ送付希望する場合は、以下の変更願を記入し、手続きしてください。

添付書類:申請者の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証等)

3.接種済証申請書

 該当する予防接種の接種した記録について、紛失等により必要な際に、以下の申請書を記入し、手続きしてください。

 

お問い合わせ先

笛吹市保健福祉部健康づくり課

〒406-0031 笛吹市石和町市部800 笛吹市役所 保健福祉館

電話番号:055-261-5062 ファクス番号:055-262-5100

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