限度額適用認定証(3割負担の方が対象です)

限度額適用認定証とは

同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員が、所得区分のうち、現役並み所得II又はIに該当する場合は、申請により限度額適用認定証の交付を受けることができます。
医療機関に限度額適用認定証を提示することで、支払の際に、負担区分に応じた自己負担限度額が適用されます。
適用は申請した月の初日からになります。

限度額認定証を医療機関に提示しなかった場合、医療費は高額療養費として後日払い戻しとなります。

• 3割負担の所得区分と自己負担限度額

負担割合	住民税課税状況	所得区分	1か月ごとの自己負担限度額 【外来＋入院（世帯ごと）】
3割	課税	現役並み所得III 課税所得690万円以上	252,600円+（10割分の医療費-842,000円）×1％ ＜140,100円※1＞
		現役並み所得II 課税所得380万円以上	167,400円+（10割分の医療費-558,000円）×1％ ＜93,000円※1＞
		現役並み所得I 課税所得145万円以上	80,100円+（10割分の医療費-267,000円）×1％ ＜44,400円※1＞

※1 過去12か月以内に3回以上上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

 有効期間

毎年8月1日から翌年7月31日まで
※申請日や世帯構成の変更等によって有効期間が変更となることがあります。

申請に必要な書類

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類（官公署が発行する顔写真付証明書）
例：運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード（顔写真付）、在留カード、特別永住者証明書、身体障がい者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例：官公署が発行する顔写真付でない身分証明書（介護保険被保険者証、住民基本台帳カード（顔写真無）など）や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例：通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、
※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 委任状（本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合）

申請書

限度額適用認定申請書（PDF：19KB）

委任状（PDF：253KB）