限度額適用・標準負担額減額認定証（1割負担の方が対象です）

限度額適用・標準負担額減額認定証とは

後期高齢者医療制度に加入する方のうち、世帯全員が住民税非課税の方（所得区分II又は区分Iに該当する方）は、申請により限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けることができます。
認定証を保険医療機関へ提示することにより、自己負担限度額までの負担で済みます。また、入院時の食事代が減額されます。療養病床に入院した場合は、食費と居住費の自己負担が軽減されます（居住費は、老齢福祉年金受給者のみ）。
適用は申請した月の初日からになります。

※限度額認定証・標準負担額減額認定証を医療機関に提示しなかった場合、医療費は高額療養費として後日払い戻しとなりますが、食費は払い戻しの対象になりません。

• 1割負担の所得区分と自己負担限度額

負担割合	住民税課税状況	所得区分	1か月ごとの自己負担限度額
			外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
1割	課税	一般	18,000円 ＜144,000円※2＞	57,600円 ＜44,400円※3＞
	非課税※1	区分II	8,000円	24,600円
		区分I		15,000円

 

※1 区分II 世帯全員が住民税非課税であるうち、区分Iに該当しない方。
区分I ア 住民税非課税世帯であり、世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方
イ 住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方
※2 計算期間1年間（毎年8月1日～翌年7月31日）のうち、基準日時点（計算期間の末日）で一般区分又は住民税非課税区分である被保険者について、一般区分又は住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額（月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額）を合算し、144,000円を超える場合に、その超える分を支給します。
※3 過去12か月間に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降から適用になる限度額（多数回該当）。ただし、「外来（個人ごと）の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。
なお、平成30年8月診療からは現役並み所得の「外来（個人ごと）」が廃止されるため、現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来+入院（世帯ごと）」の限度額に該当した場合も多数回該当回数に含みます。

有効期間

毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間

※申請日や世帯構成の変更等によって有効期間が変更となることがあります

申請に必要な書類

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類（官公署が発行する顔写真付証明書）
例：運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード（顔写真付）、在留カード、特別永住者証明書、身体障がい者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例：官公署が発行する顔写真付でない身分証明書（介護保険被保険者証、住民基本台帳カード（顔写真無）など）や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例：通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、
※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 委任状（本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合

 

申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF：43KB）

委任状（PDF：253KB）