地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更申請書等様式

地域密着型サービス事業所の新規指定・更新・変更申請書および必要書類の様式等を掲載します。
変更届には下の「事業所の指定に係る記載事項(各付表)」を添付してください。

介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）により、令和6年4月1日から厚生労働大臣が定める様式になりました。

申請書等様式等

• 指定申請書　別紙様式第二号(一)（エクセル：24KB）
• 更新申請書　別紙様式第二号(二)（エクセル：23KB）
• 廃止・休止届出書　別紙様式第二号(三)（エクセル：18KB）
• 変更届出書　別紙様式第二号(四)（エクセル：19KB）
• 再開届出書　別紙様式第二号(五)（エクセル：16KB）
• 指定辞退届出書　別紙様式第二号(六)（エクセル：17KB）
• 〈令和6年4月～〉給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：24KB）
• 〈令和6年4月、5月〉介護給付費に係る体制等状況一覧表（エクセル：940KB）
• 〈令和6年6月〉介護給付費に係る体制等状況一覧表（エクセル：902KB）
• 別紙様式一覧（エクセル：325KB）

事業所の指定に係る記載事項(各付表)

• 付表第二号(一)（エクセル：19KB）（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）
• 付表第二号(二)（エクセル：20KB）（夜間対応型訪問介護事業所）
• 付表第二号(三)（エクセル：36KB）（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所）
• 付表第二号(四)（エクセル：39KB）（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所）
• 付表第二号(六)（エクセル：24KB）（小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所）
• 付表第二号(七)（エクセル：19KB）（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所）
• 付表第二号(八)（エクセル：19KB)（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所）
• 付表第二号(九)（エクセル：22KB）（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
• 付表第二号(十)（エクセル：22KB）（複合型サービス事業所）

参考様式

• 標準様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

	サービス名	勤務表
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	標準様式1
2	地域密着型通所介護	標準様式1
3	(介護予防)認知症対応型通所介護	標準様式1
4	(介護予防)小規模多機能型居宅介護	標準様式1
5	(介護予防)認知症対応型共同生活介護	標準様式1
6	地域密着型特定施設入居者生活介護	標準様式1
7	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	標準様式1
8	看護小規模多機能型居宅介護	標準様式1

 

• 標準様式2(管理者経歴書)（エクセル：17KB）
• 標準様式3(平面図)（エクセル：11KB）
• 標準様式4(設備等一覧表)（エクセル：12KB）
• 標準様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)（エクセル：10KB）
• 標準様式6(誓約書)（エクセル：20KB）
• 標準様式7(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)（エクセル：10KB）