地域密着型サービス事業所の指定・更新・変更申請書等様式

地域密着型サービス事業所の新規指定・更新・変更申請書および必要書類の様式等を掲載します。
変更届には下の「事業所の指定に係る記載事項(各付表)」を添付してください。

申請書等様式等

• 指定申請・更新申請・変更届に係る添付書類一覧表（PDF：138KB）
• 別添・指定申請に係る添付書類一覧（ワード：64KB）
• 様式第1号(第2条関係)指定申請書（ワード：29KB）
• 様式第1-2号(第3条関係)更新申請書（ワード：28KB）
• 様式第2号(第4条関係)変更届（ワード：19KB）
• 様式第3号(第4条関係)廃止・休止・再開届出書（ワード：36KB）
• 様式第4号(第5条関係)指定辞退届出書（ワード：34KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)（エクセル：23KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：39KB）

事業所の指定に係る記載事項(各付表)

• 付表1-1（ワード：49KB）
• 付表1-2（ワード：35KB）
• 付表2-1（ワード：51KB）
• 付表2-2（ワード：54KB）
• 付表2-3（ワード：37KB）
• 付表3-1（ワード：65KB）
• 付表3-2（ワード：40KB）
• 付表4（ワード：58KB）
• 付表5（ワード：59KB）
• 付表6（ワード：75KB）
• 付表7-1（ワード：55KB）
• 付表7-2（ワード：35KB）
• 付表8-1（ワード：80KB）
• 付表9-1（エクセル：23KB）
• 付表9-1(別紙)（エクセル：22KB）

参考様式

• 参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)（エクセル：32KB）
• 参考様式2(管理者経歴書)（ワード：39KB）
• 参考様式3(平面図)（エクセル：26KB）
• 参考様式4(居室面積一覧表)（エクセル：31KB）
• 参考様式5(設備・備品等一覧表)（ワード：29KB）
• 参考様式6(夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先)（ワード：41KB）
• 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)（ワード：28KB）
• 参考様式8(サービス提供実施単位一覧表)（ワード：33KB）
• 参考様式9-1(法第78条の2第4項の各号の規定に該当しない旨の誓約書)（ワード：44KB）
• 参考様式9-2(法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書)（ワード：57KB）
• 参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)（エクセル：34KB）
• 参考様式11(運営推進会議)（ワード：34KB）
• 参考様式12(介護・医療連携推進会議)（ワード：34KB）

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