ページID：4932
更新日：2019年5月22日
ここから本文です。
介護保険に関する各種様式
認定申請（新規・更新、区分変更）
- 申請書は両面印刷をして使用してください
- 介護保険被保険者証を忘れずにお持ちください
- 申請についての詳しい内容は、介護保険を利用するにはをご確認ください
情報提供申請
窓口での申請
- 郵送にて返送を希望する場合は82円切手を貼った返信用封筒が必要です
- 申請書は両面印刷をして使用してください
くらしねっとを使った電子申請
要介護（支援）認定情報提供申請（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）
被保険者証等再交付申請
- 本人、家族以外の方が申請する場合は、委任状が必要です
- 申請者の身分証明書（顔写真付の物なら1点、ない物なら2点）を必ずお持ちください
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出
- 事業所との契約後、速やかに提出してください
- この届出には、本人印が必要となります
- 介護保険被保険者証（申請中の場合は資格者証）を忘れずにお持ちください
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）（PDF：96KB）
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書（PDF：76KB）
負担限度額認定申請
- 該当になるには条件があります。詳しくは介護サービス利用時の負担軽減についてを確認してください
- 申請書だけではなく必ず同意書もお持ちください
同意書（PDF：68KB）（手書きしてください。印字・スタンプ等は不可）
委任状（PDF：139KB）（マイナンバーを記入していただいた場合のみ必要）
住宅改修・福祉用具購入申請
介護保険受領委任払制度代理受領に係る届出書（PDF：84KB）
お亡くなりになった場合の手続き
死亡届出後の諸手続きがありますので、次のものをご持参の上、保健福祉館長寿介護課までお越しください。
- 介護保険被保険者証(65歳以上の方、または40歳以上で要介護認定をお持ちの方)
- 介護保険負担割合証(要介護認定をお持ちの方)
- 各種減額認定証等(認定されていた方のみ)
- 印鑑(相続人代表者と届出人)。通帳印でなくてもよい。
- 相続人代表者の口座情報がわかるもの(通帳など)
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
お問い合わせ先
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください