介護保険に関する各種様式

認定申請（新規・更新、区分変更）

• 申請書は両面印刷をして使用してください。
• 介護保険被保険者証と健康保険証を忘れずにお持ちください。
• 申請についての詳しい内容は、介護保険を利用するにはをご確認ください。
• 郵送にて申請を希望する場合は84円切手を貼った返信用封筒が必要です。詳しくは認定審査担当までお問い合わせください。
• 笛吹市では令和5年4月以降の申請の受付に対して原則として、通常通り認定調査を実施し更新認定を実施します。

 

 

認定申請書（新規）（PDF：175KB）

認定申請書（新規）（Excel：131KB）

認定申請書（更新）（PDF：139KB）

認定申請書（更新）（Excel：131KB）

認定申請書（区分変更）（PDF：141KB）

認定申請書（区分変更）（Excel：128KB）

 

記載例

認定申請書（新規）記載例（PDF：406KB）

認定申請書（更新）記載例（PDF：389KB）

認定申請書（区分変更）記載例（PDF：411KB）

 

 

情報提供申請

窓口での申請

• 郵送にて返送を希望する場合は84円切手を貼った返信用封筒が必要です
• 申請書は両面印刷をして使用してください

情報提供申請書（窓口申請用）（PDF：232KB）

くらしねっとを使った電子申請

要介護（支援）認定情報提供申請（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）

被保険者証等再交付申請

• 本人、家族以外の方が申請する場合は、委任状が必要です
• 申請者の身分証明書（顔写真付の物なら1点、ない物なら2点）を必ずお持ちください

被保険者証等再交付申請書（PDF：188KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出

• 事業所との契約後、速やかに提出してください
• この届出には、本人印が必要となります
• 介護保険被保険者証（申請中の場合は資格者証）を忘れずにお持ちください

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：118KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能居宅介護）（PDF：141KB）

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書（PDF：128KB）

負担限度額認定申請

• 該当になるには条件があります。詳しくは負担限度額認定についてを確認してください
• 申請書だけではなく必ず同意書もお持ちください

介護保険負担限度額認定申請書（PDF：69KB）

同意書（PDF：69KB）（別ウィンドウで開きます）（手書きしてください。印字・スタンプ等は不可）

申請書、同意書記載例（PDF：310KB）（別ウィンドウで開きます）

委任状（PDF：142KB）（マイナンバーを記入していただいた場合のみ必要）

住宅改修・福祉用具購入申請

住宅改修費支給申請書（PDF：120KB）

住宅改修費支給申請書（償還払用）（ワード：61KB）

福祉用具購入申請書（PDF：122KB）

福祉用具購入申請書（償還払用）（ワード：56KB）

介護保険受領委任払制度代理受領に係る届出書（PDF：84KB）

お亡くなりになった場合の手続き

死亡届出後の諸手続きがありますので、次のものをご持参の上、保健福祉館介護保険課までお越しください。

• 介護保険被保険者証(65歳以上の方、または40歳以上で要介護認定をお持ちの方)
• 介護保険負担割合証(要介護認定をお持ちの方)
• 各種減額認定証等(認定されていた方のみ)
• 相続人代表者の口座情報がわかるもの(通帳など)

居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（PDF：100KB）

委任状（PDF：53KB）

社会福祉法人等による利用者負担軽減事業の補助金申請

補助金申請書類一覧