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更新日：2021年10月25日
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介護保険に関する各種様式
認定申請（新規・更新、区分変更）
- 申請書は両面印刷をして使用してください
- 介護保険被保険者証を忘れずにお持ちください
- 申請についての詳しい内容は、介護保険を利用するにはをご確認ください
情報提供申請
窓口での申請
- 郵送にて返送を希望する場合は84円切手を貼った返信用封筒が必要です
- 申請書は両面印刷をして使用してください
くらしねっとを使った電子申請
要介護（支援）認定情報提供申請（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）
被保険者証等再交付申請
- 本人、家族以外の方が申請する場合は、委任状が必要です
- 申請者の身分証明書（顔写真付の物なら1点、ない物なら2点）を必ずお持ちください
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出
- 事業所との契約後、速やかに提出してください
- この届出には、本人印が必要となります
- 介護保険被保険者証（申請中の場合は資格者証）を忘れずにお持ちください
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能居宅介護）（PDF：98KB）
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書（PDF：76KB）
負担限度額認定申請
- 該当になるには条件があります。詳しくは負担限度額認定についてを確認してください
- 申請書だけではなく必ず同意書もお持ちください
同意書（PDF：68KB）（手書きしてください。印字・スタンプ等は不可）
委任状（PDF：142KB）（マイナンバーを記入していただいた場合のみ必要）
住宅改修・福祉用具購入申請
介護保険受領委任払制度代理受領に係る届出書（PDF：84KB）
お亡くなりになった場合の手続き
死亡届出後の諸手続きがありますので、次のものをご持参の上、保健福祉館長寿介護課までお越しください。
- 介護保険被保険者証(65歳以上の方、または40歳以上で要介護認定をお持ちの方)
- 介護保険負担割合証(要介護認定をお持ちの方)
- 各種減額認定証等(認定されていた方のみ)
- 印鑑(相続人代表者と届出人)。通帳印でなくてもよい。
- 相続人代表者の口座情報がわかるもの(通帳など)
居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（PDF：100KB）
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