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更新日:2019年5月22日

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介護保険に関する各種様式

認定申請(新規・更新、区分変更)

  • 申請書は両面印刷をして使用してください
  • 介護保険被保険者証を忘れずにお持ちください
  • 申請についての詳しい内容は、介護保険を利用するにはをご確認ください

認定申請書(新規・更新)(PDF:147KB)

区分変更申請書(PDF:142KB)

情報提供申請

窓口での申請

  • 郵送にて返送を希望する場合は82円切手を貼った返信用封筒が必要です
  • 申請書は両面印刷をして使用してください

情報提供申請書(窓口提出用)(PDF:156KB)

くらしねっとを使った電子申請

要介護(支援)認定情報提供申請(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開きます)

被保険者証等再交付申請

  • 本人、家族以外の方が申請する場合は、委任状が必要です
  • 申請者の身分証明書(顔写真付の物なら1点、ない物なら2点)を必ずお持ちください

被保険者証等再交付申請書(PDF:188KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

  • 事業所との契約後、速やかに提出してください
  • この届出には、本人印が必要となります
  • 介護保険被保険者証(申請中の場合は資格者証)を忘れずにお持ちください

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:76KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)(PDF:96KB)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼(変更)届出書(PDF:76KB)

負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:247KB)

同意書(PDF:68KB)(手書きしてください。印字・スタンプ等は不可)

介護保険負担限度額申請書記載例(PDF:318KB)

同意書記載例(PDF:80KB)

委任状(PDF:139KB)(マイナンバーを記入していただいた場合のみ必要)

住宅改修・福祉用具購入申請

住宅改修費支給申請書(PDF:120KB)

福祉用具購入申請書(PDF:122KB)

介護保険受領委任払制度代理受領に係る届出書(PDF:84KB)

お亡くなりになった場合の手続き

死亡届出後の諸手続きがありますので、次のものをご持参の上、保健福祉館長寿介護課までお越しください。

  • 介護保険被保険者証(65歳以上の方、または40歳以上で要介護認定をお持ちの方)
  • 介護保険負担割合証(要介護認定をお持ちの方)
  • 各種減額認定証等(認定されていた方のみ)
  • 印鑑(相続人代表者と届出人)。通帳印でなくてもよい。
  • 相続人代表者の口座情報がわかるもの(通帳など)

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お問い合わせ先

保健福祉部長寿介護課長寿総務担当

〒406-0031 笛吹市石和町市部800 笛吹市役所 保健福祉館(石和保健福祉センター)

電話番号:055-261-1903 ファクス番号:055-262-1318

保健福祉部長寿介護課認定審査担当

〒406-0031 笛吹市石和町市部800 笛吹市役所 保健福祉館(石和保健福祉センター)

電話番号:055-261-5067 ファクス番号:055-262-1318

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