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更新日:2018年12月19日

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重度心身障がい者医療費助成金助成関係

重度心身障がい者医療費助成金請求書

請求書(ワード:25KB)

請求書(PDF:96KB)

提出書類については、以下の点に留意して申請してください。

  • 該当の請求書の上段に適宜記入する他、請求者の印は必須です。
  • 該当の請求書にかかる領収書を添付してください。なお、領収書が添付できない場合は、該当の請求書に医療機関による診療報酬請求証明書欄に証明が必要です。療養費(整骨、接骨、鍼灸、マッサージなど)はその両方が必要です。

申請先

福祉総務課

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お問い合わせ先

保健福祉部福祉総務課障害福祉担当

〒406-0031 笛吹市石和町市部800 笛吹市役所 保健福祉館

電話番号:055-262-1273 ファクス番号:055-262-1276

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