国民健康保険に関する様式

国民健康保険各種手続に関する届出書・申請書はこちらからダウンロードできます。

国民健康保険の加入・脱退

届出書

次の届出書をご利用ください。別世帯の方が手続を行う場合は、委任状と手続に来る方の本人確認書類（マイナンバーカード等）が必要です。

国保被保険者資格加入・脱退異動届（エクセル：158KB）

国保被保険者資格加入・脱退異動届（記入例）（エクセル：186KB）
委任状（ワード：17KB）

加入に必要なもの

（職場の健康保険をやめたとき、職場の健康保険の被扶養者から外れたとき、転入、出生、生活保護廃止など）

※国民健康保険課窓口での届出のみになります。支所や郵送では手続できません。

国保被保険者資格加入・脱退異動届
退職証明書・離職票・社会保険喪失証明書（扶養から外れたときはこちらをご持参ください）のうち、いずれか1点
国保に加入される方全員のマイナンバーのわかるもの（マイナンバーカード、通知カード等）
届出者の本人確認書類（マイナンバーカード等、顔写真付きのもの）

脱退に必要なもの

郵送でも手続可能です。

国保被保険者資格加入・脱退異動届
脱退する方全員の社会保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書のうちいずれか1点（コピー可）
脱退する方全員の国民健康保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書等（回収となります）
脱退する方全員のマイナンバーのわかるもの（マイナンバーカード、通知カード等）
届出者の本人確認書類（マイナンバーカード等、顔写真付きのもの）

※郵送手続の場合、脱退する方全員の社会保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書のうちいずれか1点、脱退する方全員のマイナンバーのわかるもの、届出者の本人確認書類はすべてコピーしたものを同封してください。

送付先

〒406-0031山梨県笛吹市石和町市部809番地1

笛吹市役所国民健康保険課国保総務担当

限度額適用認定証発行（入院・手術をするとき）

【マイナ保険証で受診すると、「限度額適用認定証」がなくても、限度を超える支払いが免除されます。】

医療費の自己負担が高額になりそうなとき、あらかじめ限度額適用認定証を申請することで、医療費が所得に応じた区分の限度額までの支払いとなります。
なお、所得区分は70歳未満の方と70歳から74歳までの方では異なります。
70歳から74歳までの方の中には、所得区分に応じて、限度額適用認定証が発行できない方（現役並み3、一般の区分で国民健康保険証兼高齢受給者証、資格確認書で対応できる方）もいます。

判定については、国民健康保険課へ問合せください。

世帯の中で国保に加入されている方（国保に加入していない世帯主を含む）のうち、所得が不明（未申告）な方がいる場合、認定証の所得区分が正確に判定されず、医療機関での自己負担が本来よりも高くなる場合があります。所得申告は必ず行ってください。

申請書

次の申請書をご利用ください。別世帯の方が手続を行う場合は、委任状と手続に来る方の本人確認書類（マイナンバーカード等）が必要です。

国民健康保険限度額適用認定申込書（ワード：29KB）
限度額適用認定申請書（エクセル：92KB）

委任状（ワード：17KB）

必要なもの

国民健康保険限度額適用認定申込書
限度額適用認定申請書
該当者の国民健康保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書のいずれか1つ
該当者および世帯主のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード、通知カード等）
申請者の本人確認書類（マイナンバーカード等）

各支所でも申請できます。支所で申請した場合は、後日郵送となります。

資格確認書等の再交付

国民健康保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書、特定疾病療養受療証、限度額適用認定証を紛失・破損・汚損してしまった場合は再交付の申請をしてください。

申請書

次の申請書をご利用ください。別世帯の方が手続を行う場合は、委任状と手続に来る方の本人確認書類（マイナンバーカード等）が必要です。

再交付申請書（エクセル：91KB）

委任状（ワード：17KB）

必要なもの

再交付申請書
国民健康保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書、特定疾病受給者証、限度額適用認定証を破損、汚損してしまった場合は回収となります。
申請者の本人確認書類（マイナンバーカード等、顔写真付きのもの）

各支所でも申請できます。支所で申請した場合、特定疾病療養受療証、限度額適用認定証は後日郵送となります。

療養費の支給申請（コルセットなどの補装具代がかかった・自費で支払った等）

本人がかかった医療費を全額自己負担したとき、療養費申請をすることにより、審査決定後に保険給付が認められる範囲で療養費が支給されます。該当の方は療養費申請をしてください。

旅先の急病などで国民健康保険証、マイナ保険証、資格確認書を使わずに診療を受けた時
手術などで輸血に用いた生血代がかかった時（医師が必要と認めた場合）
医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかった時
はり、きゅう、マッサージなどの施術を受けた時（医師の同意が必要）
（本来は全額自己負担した後に払い戻されますが、多くの施術所では窓口で国民健康保険証、マイナ保険証、資格確認書を提示し、一部負担を支払うだけで施術を受けられます。その場合は「療養費支給申請書」に署名が必要ですので、内容をしっかりご確認ください。）
骨折や捻挫などで柔道整復師の施術を受けた時
（本来は全額自己負担した後に払い戻されますが、多くの施術所では窓口で国民健康保険証、マイナ保険証、資格確認書を提示し、一部負担を支払うだけで施術を受けられます。その場合は「療養費支給申請書」に署名が必要ですので、内容をしっかりご確認ください。）
海外渡航中に診療を受けた時（治療目的の渡航は除く）

申請書

次の申請書をご利用ください。

療養費支給申請書（エクセル：58KB）

委任状（ワード：17KB）

第三者行為による傷病届

交通事故等(他人のペットにかまれてケガをした、喧嘩で相手に殴られた)の第三者行為によりケガをした場合、国民健康保険を利用して医療機関を受診するには届出が必要です。以下の書類に加えて、「交通事故証明書」も合わせて提出が必要となります。また、国民健康保険証、マイナ保険証、資格確認書を使用する前に必ず国民健康保険課へご連絡をお願いします。