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更新日:2021年10月1日

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国民健康保険に関する様式

国民健康保険各種手続きに関する申請書はこちらからダウンロードできます。

国民健康保険の加入・脱退

届出書

次の届出書をご利用ください。別世帯の方が手続きを行う場合は、委任状と手続きに来る方の身分証明書が必要です。

国保被保険者資格異動届(エクセル:102KB)
委任状(ワード:15KB)

加入に必要なもの(職場の健康保険をやめたとき、職場の健康保険の被扶養者から外れたとき、転入、出生、生活保護廃止など)

  • 届出書
  • 退職証明書・離職票・社会保険喪失証明書(扶養から外れたときはこちらをご持参ください)のうち、いずれか1点
  • マイナンバーカード
  • 印鑑

脱退に必要なもの

  • 届出書
  • 社会保険証(コピー可)と国民健康被保険者証
  • マイナンバーカード
  • 印鑑

限度額適用認定証発行(入院・手術をするとき)

医療費の自己負担が高額になりそうなとき、あらかじめ限度額適用認定証を申請することで、医療費が所得に応じた区分の限度額までの支払いとなります。
なお、限度額は70歳未満の方と70歳から74歳までの方では異なります。
70歳から74歳までの方の中には、所得区分に応じて、限度額適用認定証が発行できない方(一般の区分で高齢受給者証で対応できる方)もいます。

判定については、国民健康保険課までお問い合わせください。

申請書

次の申請書をご利用ください。

国民健康保険限度額適用認定申込書(ワード:29KB)
限度額適用認定申請書(エクセル:69KB)

保険証の再交付

保険証、高齢受給者証、特定疾病受給者証、限度額認定証の再交付につきましては、次の申請書をご利用ください。

再交付申請書(エクセル:51KB)

療養費の支給申請(コルセットなどの補装具代がかかった・自費で支払った等)

次のような場合は、原則としていったん全額自己負担となりますが、療養費申請をすることにより、審査決定後に保険給付が認められる範囲で金額が払い戻されます。該当の方は療養費申請を行ってください。

  • 旅先の急病などで保険証を使わずに診療を受けた時
  • 手術などで輸血に用いた生血代がかかった時(医師が必要と認めた場合)
  • 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかった時
  • はり、きゅう、マッサージなどの施術を受けた時(医師の同意が必要)
    (本来は全額自己負担した後に払い戻されますが、多くの施術所では窓口で保険証などを提示し、一部負担を支払うだけで施術を受けられます。その場合は「療養費支給申請書」に署名が必要ですので、内容をしっかりご確認ください。)
  • 骨折や捻挫などで柔道整復師の施術を受けた時
    (本来は全額自己負担した後に払い戻されますが、多くの施術所では窓口で保険証などを提示し、一部負担を支払うだけで施術を受けられます。その場合は「療養費支給申請書」に署名が必要ですので、内容をしっかりご確認ください。)
  • 海外渡航中に診療を受けた時(治療目的の渡航は除く)

申請書

次の申請書をご利用ください。

療養費支給申請書(エクセル:58KB)

第三者行為による傷病届

交通事故等(他人のペットにかまれてケガをした、喧嘩で相手に殴られた)の第三者行為によりケガをした場合、国民健康保険を利用して医療機関を受診するには届け出が必要です。以下の書類に加えて、「交通事故証明書」も合わせて提出が必要となります。また、保険証を使う前に事前に国民健康保険課へご連絡をお願いします。

届出一式

第三者行為による傷病届(エクセル:98KB)

事故発生状況報告書(エクセル:41KB)

同意書(エクセル:22KB)

誓約書(PDF:102KB)

人身事故証明書入手不能理由書(ワード:84KB)

第三者行為による傷病届(記入例)(PDF:153KB)

事故発生状況報告書(記入例)(PDF:224KB)

同意書(記入例)(PDF:206KB)

誓約書(記入例)(PDF:109KB)

人身事故証明書入手不能理由書(記入例)(PDF:157KB)

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お問い合わせ先

市民環境部国民健康保険課国保総務担当

〒406-0031 笛吹市石和町市部809-1 笛吹市役所 市民窓口館

電話番号:055-261-2043 ファクス番号:055-262-7646

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